Diletacija i torzija želuca

Dilatacija i torzija želuca je po život opasno stanje koje zahtjeva što hitniju intervenciju veterinara. Radi se o perakutnom stanju gdje je potrebno hitno započeti liječenje, iako je unatoč pravovremenoj intervenciji mortalnost relativno visoka. Torziji (okretanju) želuca uvijek prethodi dilatacija. Mali štenci često gutaju zrak dok jedu i kod njih također dolazi do dilatacije želuca, ali ona obično prođe sama od sebe. Kod velikih pasa priča je drugačija pa svaka dilatacija može biti po život opasna.

Pasmine predisponirane za ovo stanje su prvenstveno psi velikih pasmina koji imaju relativno uzak i dubok prsni koš. Njemačka doga, irski seter, veliki šnaucer, veliki hrtovi, boxeri, njemački ovčar. Do dilatacije i torzije želuca može doći i kod pasa drugih pasmina, no kod nabrojenih je to najčešće.
Ni psi malih pasmina nisu pošteđeni, posebno oni bačvaste građe. Nedavno smo tako imali slučaj torzije kod kujice West highland teriera. Do dilatacije i torzije dolazi zbog više različitih etioloških faktora, ali može se zaključiti da do problema dolazi kada je prisutan poremećaj motiliteta želuca i to kod predisponiranih pasa.

Zapravo dolazi do akumulacije plinova u želucu koji su po svojem sastavu vrlo slični atmosferskom zraku pa se pretpostavlja da gutanje zraka tokom jela (posebno lakomi psi) također igra ulogu u nastanku dilatacije želuca.

Do nakupljanja plinova dolazi vrlo naglo, tako da vlasnici odmah primijete da se pas "napuhao". Oboljeli pas odjednom postane izuzetno nemiran, hoda po stanu, ozire se oko sebe, ne može se smjestiti. Prisutna je i jaka bol u trbuhu pa nerijetko cvile. Bol uzrokuje strahovito rastezanje stijenke želuca. Pas pokušava povraćati, međutim uspjeva izbaciti samo malo sline, jer je želudac okrenut pa su ulaz i izlaz iz želuca zatvoreni, a u njemu se nakupljaju plinovi zbog kojih želudac zauzme praktički cijelu trbušnu šupljinu. Svi ovi simptomi razviju se u roku od dvadeset minuta. Dilatirani želudac pritisne na velike krvne sudove u trbušnoj šupljini pa je onemogućen povrat venozne krvi u srce, što značajno smanjuje količinu krvi koju će srce ispumpati u arterije. Sam želudac ne dobiva dovoljno krvi pa na njemu odmah počinje odumiranje tkiva te nastaju jaka oštećenja želučane sluznice. To stvara idealne uvjete za razvoj bakterija te endotoksičnog šoka.

Važno je znati da se svi ovi procesi mogu razviti u vrlo kratkom vremenskom periodu, a da bi bili zaustavljeni, potrebno je prije svega kompenzirati šok nadoknadom tekućine intravenski te želudac vratiti u normalan položaj ili ako to trenutno nije moguće, onda barem ispustiti plinove kako bi se omogućilo ponovno uspostavljanje cirkulacije.

Ukoliko je došlo samo do dilatacije želuca ponekad sondiranjem i ispiranjem želuca uspijemo spriječiti daljnji tok bolesti. Sonda će proći u želudac pod uvjetom da on nije zarotiran u toj mjeri da bi ulaz bio sasvim opstruiran. Ukoliko želučana sonda ne može propasirati u želudac neophodna je kirurška intervencija.

Vlasnicima pasa predisponiranih pasmina damo upute o hranjenju čim prvi puta dovedu štene na cijepljenje kako bi prevenirali eventualnu dilataciju i torziju želuca:

1. davati više manjih obroka tokom dana, obično su to dva do tri obroka dnevno te izbjegavti bilo kakvu pojačanu fizičku aktivnost neposredno prije i nakon jela
2. ukoliko pas jede suhu hranu ona se mora davati namočena (osobno preporučujem da se dehidrat uvijek daje namočen)
3. zdjelicu s hranom stavimo na povišeno postolje tako da bi se reduciralo gutanje zraka tokom jela.

Šematski prikaz torzije želuca

Podaci iz literature obično se uvijek barem malo razlikuju od onih iz prakse, pa ću ovdje prenijeti svoja osobna iskustva s torzijama, koja se mogu razlikovati od veterinara do veterinara. Iako je danas većina pasa hranjena dehidratom još uvijek kod torzije u želucu u većini slučajeva nalazim paštu i fažol (!), različite maneštre s mahunarkama i graškom, voće.

Imali smo slučaj dobermanke koja je po podu u vrtu sakupljala amule (cibori - ne znam kako se to voće zove drugdje u Hvatskoj - slično je šljivi). Pojela je dobrih tridesetak komada. Uvijek se radi o hrani koja stvara veću količinu plinova. U većini slučajeva vlasnici nam ispričaju kako je pas pojeo svoj obrok, a zatim se razveselio nekom od ukućana (znamo kako to izgleda) i neposredno nakon toga počeo se napuhivati. Isto tako često se dešava da do torzije dođe ako se psa nakon obilnog obroka odvede u "življu" šetnju. Mirovanje prije i poslije obroka vrlo je važno u prevenciji torzije.

Vjerojatnost za preživljavanje u direktnoj je vezi s brzinom intervencije veterinara odnosno s reakcijom vlasnika. Na žalost, velik broj ljudi ne prepoznaje simptome i često nazovu nakon što je pas besmoćno cijelu noć šetao po stanu ili dvorištu. U pravilu prežive oni psi koji su sondirani (ili je plin ispušten kanilom) u roku od sat vremena od pojave simptoma. Što duže vremena je pas u torziji, vjerojatnost preživljavanja je manja.

Po dolasku u ambulantu prva stvar je postavljanje intravenozne kanile i kompenzacija šoka. Odmah zatim pokušamo sondirati psa. Obično je već tada pas toliko bolestan da manje više svaki dozvoljava sondiranje (cijev se postavlja kroz usta u želudac). Uspijemo li sondiranjem prodrijeti u želudac kroz sondu će prvo izaći velike količine plina, a zatim zapjenjena hrana. Kroz sondu isperemo želudac i to je to. Ako sonda ne prolazi moramo prije same operacije ispustiti plin kako omogućili normalnu cirkulaciju kroz krvne sudove u trbušnoj šupljini. To se radi bez nekih velikih priprema. Obrijemo određeno mjesto i ubodemo kanilom većeg promjera kroz stjenku trbuha u želudac kako bi izašli plinovi.

Tada pristupamo pripremi za operaciju. Do same operacije u većeg psa (tridesetak kila) već smo utočili 2 pa i 3 boce infuzije jer je kompenzacija šoka od presudne važnosti.

Kod prvog slučaja gdje smo sondiranjem uspjeli vratiti želudac u normalan položaj vrlo je važno provjeriti što se događa sa slezenom. Naime želudac nerijetko sa sobom "povuče" i slezenu pa se može dogoditi da je sada sa želucom sve u redu, međutim slezena ostane rotirana. Ako je slezena rotirana moramo operirati.

Kada je jednom pas na stolu i imamo otvoren abdomen prvo ćemo procijeniti štetu nastalu na stjenci želuca. Ovo zahtjeva određeno iskustvo jer ne postoje točno određene smjernice koje bi ukazale na stupanj oštećenja već procjenjujemo po boji stjenke i lokalnoj cirkulaciji.

Ukoliko je stjenka djelimice crne boje (ovo crno je relativan pojam) taj je dio nekrotičan i moramo ga odstraniti. To znači da je taj dio stjenke, odnosno sluznice želuca bio dugo bez cirkulacije što je dovelo do nepovratnog oštećenja tkiva. Dakle, osim što moramo želudac vratiti u normalan položaj moramo ga i resecirati.

Kada je to rješeno, želudac fiksiramo za unutarnju stjenku trbušne šupljine odnosno oko rebra kako bi prevenirali eventualno ponavljanje torzije. Ako je slezena intaktna i u normalnom položaju ne diramo je. Osobno, kod torzije želuca skoro uvijek izvadim slezenu jer koji puta nisam sigurna koliko su ošetećeni krvni sudovi koji je hrane, no to je stvar procjene svakog operatera. Bez slezene, pas kao i čovjek, može normalno živjeti.

Nakon operacije počinje prava muka za vlasnika. Potrebno je i/v davanje tekućine najbolje 24 sata kontinuiranom infuzijom uz davanje drugih lijekova te nadoknađivanje elektrolita. Bolestan pas kritičan je i do 90 sati nakon operacije posebno ako je bila potrebna resekcija želuca.

Problemi se javljaju zbog tzv. reperfuzijkih oštećenja. Naime, kada smo reponirali želudac krv dolazi u one djelove tkiva koji su bili cirkulatorno komprimirani, a njihova ponovna oksidacija uzrokuje nastanak superoksidnih radikala koji su štetni za organizam. Srčane aritmije javljaju se od 12 do 36 sati nakon operacije zbog nedostatka kisika u srčanom mišiću za vrijeme trajanja torzije te su to poglaviti uzroci uginuća u postoperacijskom periodu.
Preživjeti bi trebalo oko 60% operiranih, no još jednom ću ponoviti: stopa preživljavanja najviše ovisi o brzini prepoznavanja simptoma i brzini veterinarske intervencije, kao naravno i o stupnju torzije, iako to nije garancija uspješnog oporavka.

Kako sam već navela, točan uzrok torzije želuca nije poznat, no pretpostavlja se da se radi o poremećaju motiliteta želuca koji predisponira pse za torziju, a dubina i širina prsnog koša, način hranjenja i fizička aktivnost poslije jela su faktori koji doprinose predispoziciji. U posljednje vrijeme dosta se govori o genetskoj predispoziciji za ovo oboljenje, no ne možemo govoriti o tome da je torzija nasljedna. Potomci nasljeđuju mnoge karakteristike od svojih roditelja, pa tako i dubinu prsnog koša. Kako znamo da su psi s dubokim prsnim košem predisponirani na torziju, onda je logično da su predisponirani i njihovi potomci koji naslijede isto takav prsni koš. To je determinirano sa cijelim nizom roditeljskih gena, dakle ne radi se o jednostavnom nasljeđivanju.
Problem je u tome što primjerice kod dobermana standard pasmine diktira što dublji prsni koš. Standard pasmine kaže: "odnos između dubine prsa i dužine trupa mora biti pravilan. Od ukupne visine od tla do grebena mora dubina prsa iznositi po mogućnosti 50%. Prema naprijed su prsa isturena. Od zadnjeg kraja prsne kosti do zdjelice treba trbušna linija biti jasno uzlazna (usukan trbuh)".
Dakle, tokom godina uzgoja ove i sličnih pasmina selekcionirali su se oni primjerci sa što dubljim prsnim košem u nadi da će njihovi potomci naslijediti ovu eksterijernu osobinu. Onda je logično da se time povećala i mogućnost torzije, pa je tako ovo oboljenje u nekim rodovnim linijama učestalije nego u drugim.

Postavlja se pitanje zašto se isto ne događa vukovima u prirodi?

Što se tiče vukova ne možemo ih komparirati s rasnim psima. Kao prvo, vuk ponekad ne jede danima. Kada uhvati plijen odjednom može pojesti i deset kila mesa, a svoj plijen odvuče na mirno mjesto gdje ga u miru pojede, vrlo često i u ležećem položaju. Ono što ne može pojesti sakriva za kasnije. Nakon obroka zavlači se u jazbinu ili drugo mirno mjesto i spava (!) - ne pada mu na pamet da ode u šetnju.

Osim toga tjelesna građa vuka je sasvim drugačija, netaknuta od ljuske ruke. A priroda se pobrinula da njegova konstitucija bude savršena za njegov način života.

Usporedite li njemačkog ovčara i vuka lijepo se vide razlike u građi uzrokovane uzgojem i preferencijama od strane čovjeka. Glavni uzrok smrtnosti kod vukova je čovjek (99% !), a ostalo su glad i sukobi s drugim vukovima.

Gastropeksijom (prišivanjem želuca za trbušnu stijenku, odnosno rebro) praktički potpuno eliminiramo mogućnost ponavljanja torzije, no ostaje mogućnost dilatacije koja može biti isto tako ozbiljna. Podaci iz literature navode da je broj recidiva torzije želuca nakon obavljenog operativnog zahvata negdje oko 3 %.

Ovo je fotografija baseta, kod kojeg je srećom došlo samo do dilatacije. Nakon 12 sati pas je bio dobro.